Le livre vert de la santé mentale

L'Express du 5/9/2005, extraits
La guerre des psys

Plus rapides et moins chères qu'une analyse, les thérapies comportementales ont le vent en poupe au grand dam des disciples de Freud, qui reprochent à ces techniques leur caractère superficiel. Entre tenants de l'inconscient et partisans d'une approche pragmatique, tous les coups sont désormais permis

[...] Après avoir séduit les intellectuels et les artistes (notamment les surréalistes), la psychanalyse s'est imposée en France à partir des années 1960, où elle commence à être enseignée dans les universités, avant d'envahir la littérature, les médias, les discours politiques et le langage courant. Confortés par la découverte des neuroleptiques, qui permettent, à partir de 1952, de sortir les «fous» des asiles, les psychiatres cherchent alors à concilier la médecine avec les sciences humaines et s'en emparent avec enthousiasme. Le paradigme freudien leur fournit un cadre théorique et pratique qui donnera naissance à la psychiatrie dite «humaniste», dont les principes ont servi jusqu'à ces dernières années de référence à tous les professionnels de la santé mentale. Cette école considère que les symptômes ne traduisent pas forcément la réalité du trouble mental et cherche à appréhender le malade dans son contexte global, en prenant en compte son histoire personnelle et familiale à travers une relation thérapeutique d'écoute et de compréhension. La fréquentation des divans devient une étape incontournable pour les étudiants en psychiatrie qui, une fois formés, se retrouvent souvent eux-mêmes analystes.

Mais, depuis la fin des années 1980, ce modèle humaniste a été mis à mal par des impératifs de gestion et par de nouvelles conceptions de la maladie mentale fondées sur des critères d'efficacité et de rentabilité. Sous prétexte de poursuivre le mouvement antiasilaire initié après guerre, et par souci d'économies, les gouvernements successifs, de droite et de gauche, ont décidé de réduire de façon drastique les services psychiatriques dans les hôpitaux, désormais réservés aux patients les plus lourds ou en crise, et de traiter les autres malades dans des dispensaires, des hôpitaux de jour ou des appartements thérapeutiques. Une réforme des études médicales est lancée, qui ramène les psychiatres égarés dans les sciences humaines dans le giron de la médecine. Les différents plans de santé mentale élaborés ces dernières années prévoient la disparition de 40% d'entre eux d'ici à dix ans et le transfert d'une partie de leurs compétences aux professions paramédicales (infirmières, psychologues, travailleurs sociaux), qui seront chargées du contact avec les malades, pendant que les psychiatres se cantonneront au rôle de superviseurs ou de coordinateurs des soins.

«Le problème, c'est que ces structures alternatives qui devaient accueillir les malades en ville ont été oubliées, remarque Hervé Bokobza, psychanalyste et président de la Fédération française de psychiatrie: 3 000 places seulement ont été créées, alors qu'on a supprimé dans le même temps 30 000 lits d'hôpital. Résultat, les patients se retrouvent souvent à la rue, clochardisés, ou dans les prisons. A Paris, 40% des SDF sont des malades mentaux.» Le psychiatre Edouard Zarifian partage son amertume: «Les listes d'attente s'allongent à l'hôpital comme dans les cliniques et les cabinets privés; on réduit les moyens des psys tout en leur demandant de prendre en charge toute la misère sociale. Le malade devient un "usager", un "consommateur de soins" dont le traitement s'apparente de plus en plus à la gestion des stocks.» La plupart des hôpitaux psychiatriques ont ainsi mis en place un «programme médicalisé du système informatique» qui consiste à coder la pathologie de chaque patient selon une nomenclature précise qui définit la durée du séjour et la thérapie. On voit mal dans ces conditions comment les principes d'écoute bienveillante prônés par les psychiatres français d'après guerre pourraient perdurer.

Parallèlement à cette rationalisation gestionnaire, on a vu apparaître dans les années 1980 un nouveau courant de pensée ouvertement antipsychanalytique en provenance des Etats-Unis, qui a redéfini la notion même de maladie mentale pour la remplacer par celle de «trouble». Une mutation qui s'est traduite sous la forme d'une sorte d'annuaire des comportements pathologiques: le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM). Elaboré par l'Association américaine de psychiatrie afin de donner un langage commun aux praticiens et de faciliter l'évaluation de nouveaux médicaments par des laboratoires pharmaceutiques, il répertorie des listes de symptômes où toute référence à l'inconscient, aux névroses ou à l'histoire personnelle des patients est éliminée. «En médecine, cela reviendrait à comparer tous les symptômes digestifs sans tenir compte des maladies qui y correspondent», persifle Roland Gori, psychanalyste et professeur de psychopathologie à l'université d'Aix-Marseille. Régulièrement remanié, le DSM a fini par s'imposer dans le monde entier comme une référence incontournable pour tous les professionnels de la santé mentale. Mais sous l'apparence de critères objectifs, il donne en filigrane une notion de la normalité en réalité fortement influencée par des considérations idéologiques. La première édition mentionnait ainsi l'homosexualité comme un «trouble de la sexualité», définition qui a finalement été retirée à la suite de plaintes des associations gays américaines.

Considéré par les psychanalystes comme une machine de guerre antifreudienne, le DSM a servi de point d'ancrage à tout un mouvement «scientifique» qui cherche à aborder les troubles psychiques comme des maladies organiques, en s'appuyant sur la biologie, la génétique, la neurologie ou l'imagerie médicale. Des psychologues américains favorables à cette approche ont mis au point de nouvelles formes de cure fondées sur les théories de l'apprentissage et du conditionnement: les thérapies comportementales et cognitives (TCC). Plutôt que de chercher l'origine hypothétique de la souffrance dans le passé ou l'inconscient du malade, elles visent à modifier ses comportements et ses habitudes de pensée par des exercices pratiques et des mises en situation. En schématisant, il s'agit d'apprendre au patient phobique des araignées à apprivoiser progressivement les insectes qui le terrifient. ...

Feu sur Freud, suite à la parution du «Livre noir de la psychanalyse»
Libération, 17 septembre 2005, extrait

Péremptoire : «Moi, j'applique à la lettre le principe de l'historien Vidal-Naquet. On ne discute pas avec des gens qui veulent vous tuer. On parle d'eux, sans eux. Pas de débat», s'enflamme Elisabeth Roudinesco, historienne de la psychanalyse.

[...] En février dernier un rapport devait être retiré du site du ministère. - Ce rapport, qui avait été rendu public un an auparavant, concluait que les fameuses thérapies comportementales et cognitives (TCC) avaient une efficacité incomparable par rapport aux chemins mystérieux d'une cure analytique. «C'est une honte. On n'a jamais vu un cas de censure scientifique, opéré par un ministre de la République», ont aussitôt protesté les auteurs dudit rapport, appuyés par la direction de l'Inserm et par les tenants des TCC.

«Plutôt qu'un livre noir, j'aurais préféré que l'on parle plutôt des pages sombres de l'histoire de la psychanalyse», tempère Philippe Pignarre, un des auteurs, d'ordinaire spécialisé dans la dénonciation des pratiques de l'industrie pharmaceutique. Non sans raison, il souligne combien le milieu analytique a tardé à «revisiter» des questions importantes, telles l'homosexualité ou la culpabilisation des mères, un temps jugées responsables de l'autisme de leurs enfants. Il dénonce aussi un regard trop fermé des psys sur la toxicomanie, ces derniers ne se souciant guère qu'à l'heure du sida il y ait urgence à éviter d'abord que les toxicomanes ne deviennent séropositifs. De là à affirmer que les fils de Freud sont responsables de la mort de milliers de toxicomanes... Sauf, évidemment, à vouloir faire du bruit.

Rencontre
Pour Hannah Arendt, «l'opinion» est la seule riposte à la violence
Julia Kristeva, psychanalyste, écrivain, intellectuelle cosmopolite, prix Hannah Arendt 2006 pour la pensée politique, nous explique pourquoi la pensée de la philosophe de la banalité du mal, du totalitarisme ­ et des totalitarismes ­ est plus que jamais d'actualité.
QUOTIDIEN : samedi 28 avril 2007

Fait divers
La psychose de Pau
L'Express, publié le 03/01/2005, extraits

Un double meurtre toujours mystérieux, un hôpital en partie à l'abandon alors que les besoins psychiatriques explosent: de quoi alimenter les peurs

«Auparavant, la ville avait peur de l'hôpital psychiatrique et de ses fous. Désormais, c'est l'hôpital qui craint l'extérieur», lance le Dr Pierre Godart, du centre hospitalier des Pyrénées (CHP) de Pau (Pyrénées-Atlantiques). Le psychiatre a les traits tirés. Il rentre à peine des obsèques de sa collègue Lucette Gariod. Dans la nuit du 17 au 18 décembre 2004, cette aide-soignante de 40 ans et Chantal Klimaszewski, 48 ans, infirmière, ont été assassinées à l'arme blanche dans un bâtiment du CHP. Un crime particulièrement macabre: l'une des victimes a été décapitée. Deux semaines après ce double meurtre, le pavillon de psychogériatrie des Montbretias n'a pas encore livré ses secrets. Pourquoi les deux femmes ont-elles été tuées? Comment l'assassin a-t-il pu pénétrer dans cette unité? Lui ont-elles ouvert la porte? Le drame de Pau s'entoure d'un mystère à la Gaston Leroux.

[...] Précarité, violences sexuelles, personnes âgées: «Avec la fragilisation de la société et la rupture des liens sociaux, la psychiatrie a reçu de nouvelles missions et les moyens n'ont pas suivi», regrette Pierre Godart. Le ministre de la Santé a déjà demandé un «moratoire immédiat» sur la fermeture des lits en hôpital psychiatrique. Il a aussi annoncé qu'il allait avancer la présentation de son plan de santé mentale au début de l'année, reconnaissant que «dans ce pays, on sait que ça fait vingt ans qu'il y a un problème psychiatrique, vingt ans qu'il y a des rapports et que rien n'a été mis en place». Le temps des remèdes est peut-être enfin arrivé.

La fugue d'un patient cristallise les tensions à l'hôpital psychiatrique de Villejuif
LE MONDE | 27.09.05 | Extraits

Dans un rapport du 9 juin, l'Agence régionale d'hospitalisation d'Ile-de-France (Arhif) note qu'au moment des faits "aucun infirmier n'était présent dans la salle commune auprès des patients, ce qui constitue un défaut de surveillance". C'est pour ce motif que le directeur a convoqué les cinq infirmiers en conseil de discipline, en faisant valoir que l'UMD n'en était pas à son premier incident : une instruction judiciaire a été ouverte après le décès, le 14 juillet 2004, d'un patient qui avait fait l'objet d'une contention, tandis qu'un autre malade s'est plaint d'avoir subi des violences, fin juin ­ des allégations qui n'ont cependant pas été prouvées. "Tout le monde sait depuis longtemps qu'il existe des dysfonctionnements à l'UMD, affirme le directeur. C'est une forteresse qu'il faut faire évoluer en réinterrogeant les pratiques médicales."

Au-delà, c'est le fonctionnement de l'UMD dans son ensemble qui est mis en cause, l'Arhif affirmant que la rénovation n'a pas abouti à la redéfinition d'un "projet médical et d'un projet de soins". "On nous a dit que la restructuration aboutirait à une plus grande humanisation, mais, aujourd'hui, les patients sont comme des lions en cage, dénonce André Tollendal, infirmier. Avec ces nouveaux locaux, on est plus préoccupés par des problèmes de sécurité que par la qualité des soins."

"Le conseil de discipline est un chiffon rouge qu'on agite pour éviter de parler des sujets importants, comme obtenir un véritable projet de soins pour l'UMD , estime Gilles Delbos, conseiller général (PCF) d'Ivry-sur-Seine et président du conseil d'administration. Mais il va bien falloir retomber sur ses pattes et parler des moyens humains et de qualité d'accueil."

Pour l'heure, seule la sécurisation accrue du site a été envisagée, dans une optique toujours plus carcérale : les grillages et le mur d'enceinte seront prochainement surélevés, et des systèmes de détecteurs infrarouges et de vidéosurveillance mis en place.

Retour sur trente-cinq ans de lutte contre le cancer
LE MONDE | 06.02.08 | Extraits

La formule est saisissante : "Chaque jour, 1 500 Américains meurent du cancer. C'est l'équivalent d'une tour du World Trade Center s'effondrant en une boule de feu." L'homme qui prononce ces mots parle en connaissance de cause. Clifton Leaf, journaliste américain, a lutté pendant des années contre le cancer et a vaincu la maladie. Cette épreuve surmontée, il a enquêté pendant plusieurs mois à travers les Etats-Unis, afin de mesurer les progrès de la lutte contre le cancer, dont politiques et médias parlent tant. Ce qu'il a mis au jour s'est révélé très éloigné des informations relayées par les médias.

Loin d'être terrassé, le cancer tue plus que jamais, affirmait M. Leaf dans un article annoncé en 2006 à la "une" du magazine américain Fortune sous ce titre alarmiste : "Pourquoi nous sommes en train de perdre la guerre contre le cancer." Selon le journaliste, les rivalités commerciales entre grands laboratoires et le poids du lobbying expliquent que, pendant des décennies, tous les discours sur la maladie aient été dominés par un optimisme exagéré.

... "Notre but est de poser les termes d'un débat public qui n'a pas encore eu lieu", explique M. de Lestrade, qui reconnaît que le constat qu'il dresse "n'est guère optimiste". Après sa diffusion sur France 2, La Guerre contre le cancer donnera lieu à des rencontres-débats en région.